Orthopädie / Sporttraumatologie

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ORTHOPÄDIE / SPORTTRAUMATOLOGIE

Hintergrund

Meniskusverletzungen gehören mit einer Inzidenz von 60-75/100000 zu den häufigsten orthopädischen Krankheitsbildern.

Die rechtzeitige Diagnose und eine optimale Behandlung sind wichtige Voraussetzungen, um dem Fortschreiten eines Meniskusschadens entgegenzuwirken. Da sich bei Meniskusrissen der lokale Druck auf den hyalinen Gelenkknorpel vergrößert, stellen sie ein potentielles Risiko für die Entstehung einer Arthrose dar.

In Deutschland werden jährlich ca. 300000 Meniskus-Operationen durchgeführt.

Die enorme Vielzahl dieser Eingriffe ist in den letzten Jahren in die Kritik gekommen und wird kontrovers diskutiert, da bestimmte Patientengruppen mit atraumatischen Meniskusrupturen durch konservative Therapie, laut aktuellen wissenschaftlichen Veröffentlichungen ähnliche Ergebnisse erzielen können wie nach einer Operation.

Zudem befeuert die Streichung der Arthroskopie bei Gonarthrose aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen zusätzlich die Diskussion über die Therapie degenerativer Schäden im Kniegelenk, da bei Patienten über 50 mit einer hochgradigen Arthrose (Kellgren-Lawrence 3 und 4) die Prävalenz von Meniskusschäden bei bis zu 63% liegt.

Bei der Auswahl der Therapie muss jeder Patient individuell betrachtet werden. Dieser Artikel informiert über die Kriterien, die bei der Auswahl der richtigen Therapie berücksichtigt werden sollten.

Ätiologie und Pathogenese

Meniskusrupturen entstehen entweder durch ein Trauma, durch wiederholte Mikrotraumatisierung oder durch degenerative Alterungsvorgänge.

Traumatische Verletzungen treten primär bei jungen, aktiven Patienten durch Kniedistorsionen auf und sind häufig mit Bandrupturen wie z.B. vorderen Kreuzbandrissen assoziiert.

Der Großteil der Meniskusläsionen entsteht durch vorzeitige intrameniskale Alterungsprozesse. Dies ist wahrscheinlich durch die bradytrophen Gewebeeigenschaften und die ausschließlich randständige Gefäßversorgung des Meniskus zu erklären. Da die zentralen zwei Drittel der Meniskussubstanz durch Diffusion ernährt werden, ist der Übergang zum kapselnahen Drittel gleichzeitig die Prädilektionsstelle für die Ausbildung von Längsrissen. Degenerativ vorgeschädigte Menisken können auch durch wiederholte Mikrotraumata (Arbeiten in der Hocke) und während physiologischer Kniebewegungen reißen.

Klinik und Diagnostik

Die Diagnose einer Meniskusruptur ist primär klinisch zu stellen und sollte durch bildgebende Untersuchungen bestätigt werden. Anamnestisch berichten Patienten häufig über ein schmerzauslösendes Ereignis und in der Folge über lokale belastungsabhängige Schmerzen über dem entsprechenden Gelenkspalt, zeitweise Blockaden, ein stichartiges Schnappen, und eine subjektive Instabilität des Kniegelenkes (Giving-away). Typisch sind auch Schwell- und Ergußneigung sowie ein endgradiges Bewegungsdefizit.

Bei der klinischen Untersuchung zeigen sich typischerweise Bewegungsschmerzen in endgradigen Gelenkpositionen sowie ein Druckschmerz über dem Gelenkspalt. Teilweise projizieren sich die Schmerzen aber auch in die Kniekehle und können in der Regel durch Provokationstests verstärkt werden. Blockaden werden bei instabilen und / oder eingeschlagenen Meniskusanteilen beobachtet.
Die Sensitivität und Spezifität der klinischen Meniskustests, wie z.B. dem Steinman-Zeichen, Apley-Grinding-Test oder McMurray-Test rangiert zwischen 38-81% bzw. 61-78%. Diese große Varianz macht bei gleichzeitig bestehender Arthrose eine klare Zuordnung der Beschwerden zur Arthrose oder zum Meniskusschaden durch klinische Untersuchungstests schwierig.

Die Kernspintomographie des Kniegelenkes hat sich als Gold-Standard bei der Diagnostik von Meniskus- und Knorpelläsionen etabliert und sollte bei Verdacht auf einen Kniebinnenschaden zeitnah durchgeführt werden. Zur Beurteilung des Gelenkverschleißes des betroffenen Kompartiments, empfiehlt sich zudem eine radiologische Untersuchung, inklusive der Belastungsaufnahme nach Rosenberg.

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Kellgren-Lawrence Klassifikation (AP Röntgen im Stand)

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ICRS-Klassifikation von Knorpelschäden

Die MRT-Diagnostik ermöglicht zudem die vorläufige Beurteilung der Risslokalisation und der Morphologie. Nach Trillat wird zwischen Längsrissen, Horizontalrissen, Radiärrissen, Lappenrissen und komplexen Rissen unterschieden. Eine Sonderform stellt der Korbhenkelriss sowie der Ausriss der Meniskuswurzel dar. Die diagnostische Treffsicherheit liegt bei ca. 88% für einen Innenmeniskusschaden und bei ca. 74% für den Außenmeniskus.

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Nach Stoller korreliert eine Grad III (lineare bis zur Oberfläche ziehende) Signalalteration mit dem arthroskopischen Nachweis eines Meniskusrisses.

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Therapieempfehlung

Indikation zur konservativen Therapie

Die konservative Therapie der Meniskusläsion beinhaltet u.a. die orale oder ggf. intraartikuläre antiphlogistische, medikamentöse Therapie in Kombination mit physiotherapeutischen Maßnahmen zur Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit, Muskelkraft und Gelenkstabilität. Zudem können orthopädische Hilfsmittel wie Orthesen und Einlagen zur Veränderung der Belastungsachse eingesetzt werden.

Ein konservativer Therapieversuch kann durchgeführt werden bei:

  • Patienten ohne klinische Meniskuszeichen, aber Nachweis einer Meniskusläsion in der Kernspintomographie
  • symptomatischen Patienten mit fortgeschrittener Arthrose (Kellgren-Lawrence Grad 3 und 4, ICRS Grad 4) ohne Gelenkblockaden

Patienten mit traumatischen Meniskusläsionen sowie Patienten mit symptomatischen Meniskusläsionen ohne oder mit geringen Knorpelschäden (radiologisch Kellgren-Lawrence Grad 0-2, MRT ICRS I Grad und II Grad) sollten von der konservativen Therapie ausgeschlossen werden. Zum Zeitrahmen der konservativen Therapie gibt es keine wissenschaftliche Empfehlung. Ein Therapieversuch sollte aber für min. 4 Wochen unternommen werden.

Indikation zur operativen Therapie

Operativ können Meniskusrisse entweder durch die sparsame Entfernung der eingerissenen und instabilen Meniskusanteile oder durch Naht des Meniskusgewebes therapiert werden. Präoperativ lässt sich die Art der definitiven Versorgung nicht festlegen, da die Beurteilung der Ausdehnung und Form des Risses nur intraoperativ abschließend möglich ist. Oberstes Ziel der operativen Therapie ist der Erhalt von möglichst viel stabilem Meniskusgewebe, um dem frühzeitigen Entstehen einer Arthrose vorzubeugen. Bei jüngeren Patienten sollte daher die Indikation zur Meniskusnaht großzügig gestellt werden.

Operativ sollte vorgegangen werden bei:

  • traumatischen Meniskusverletzungen
  • Blockierungsphänomenen
  • Symptomatischen degenerativen Meniskusschäden mit Einklemmsymptomatik ohne höhergradige Knorpelläsionen (Kellgren-Lawrence 1-2, ICRS 0-2)
  • degenerativen Meniskusschäden mit höhergradiger Arthrose (Kellgren-Lawrence 3-4, ICRS 3-4) nur bei Gelenkblockierungen!
  • persistierende Meniskusbeschwerden nach nicht erfolgreicher konservativer Therapie ohne hochgradige Arthrose (Kellgren-Lawrence 3-4)

Die Auswahl der optimalen Therapie richtet sich primär nach der Klinik und muss für jeden Patienten individuell erfolgen.

Literatur beim Verfasser

 

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